顧昕：公立醫院應“去行政化”
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發布日期：2011/10/14 10:05:45 來源：[財新《新世紀》]　　

自從2009年1月國務院正式出臺“新醫改方案”以來，在醫療保障改革和醫療體制改革兩方面，“新醫改”的進展呈現嚴重的不平衡。醫保改革正在穩步前行；但是醫療體制改革，尤其是公立醫院改革，卻裹足不前。

醫保改革的目的，一是通過醫療保險分散百姓醫藥費用的風險，二是讓醫保機構扮演“團購”角色，制約醫藥費用上漲的幅度。可是，如果公立醫療機構主宰甚至壟斷了醫療服務市場，而且效率不彰，即使醫保改革到位，醫保機構也缺少選擇權，眾多抑制醫藥費用上漲的改革措施根本無法推動。醫保改革對“看病貴”的緩解作用，會由于醫療體系改革的遲緩而大幅抵消。如果公立醫院改革不順利，那么“新醫改”就不可能取得成功。

“行政型市場化”的現狀

當今中國的公立醫院，處于“行政型市場化”或“行政性商業化”的組織和制度模式之中。

在公立醫院總收入中，業務收入的占比非常高；與此相對照，政府撥款或補貼已經無足輕重。公立醫院的運營依賴于收費，似乎走上了市場化的道路。很多民眾甚至由此認為，公立醫院“社會公益性淡化”的主要原因就在于市場化。這實屬誤解。中國公立醫院的所謂“市場化”，其實是受到行政體制嚴重制約和扭曲的“偽市場化”。

“行政型市場化”之“偽市場化”的核心特征之一，是公立醫療機構中絕大多數醫療服務項目的價格由政府決定，大部分常用藥品的價格（最高零售限價、中標價和利潤加成）也由政府決定。行政定價的結果就是價格永遠定不準。常見病、多發病的醫療服務價格畸低，一般性醫療服務因此必然收不抵支。這就誘導公立醫院用兩個辦法來彌補醫療服務中的虧空，其一是多賣藥，其二是多用高價耗材。

政府采用行政管控措施，意在遏制醫藥費用快速增長，但效果完全失靈。公立醫院中人次均門診和住院費用一直高速增長。供方誘導過度消費（俗稱“過度醫療”）問題的大量涌現，是公立醫院醫藥費用快速增長的主因之一。

“再行政化”思路

公立醫院究竟如何改革？對此，“新醫改方案”給出了兩條并存的思路，其一是“再行政化”，其二是“去行政化”。

“再行政化”的思路，就是將公立醫院中所有資源配置的權力集中在衛生行政部門手中，具體包括：

——衛生行政部門對公立醫院實行“收支兩條線管理”，即公立醫院上繳全部收入，然后由主管部門對其下屬實施全額預算管理。

——衛生行政部門不僅負責公立醫院管理者的任命，還要掌管公立醫院所有人員的編制。

——衛生行政部門負責公立醫院基礎設施建設項目的審批、醫療設備的添置和耗材與藥品的集中采購。

——醫療服務、耗材和藥品的價格制定由衛生行政部門全權負責。

事實上，眾多相關政府部門對于衛生部門在“新醫改”過程中擴充自身權力范圍的努力，普遍持不以為然的態度。這些相關部門對于現在擁有的權力，例如基礎建設審批權、編制管理權、價格管制權等，也都緊握不放。因此，上述“再行政化”的變革思路，實際上不可能變為現實。但是，這一思路的很多內容，例如“收支兩條線管理”、藥品與耗材的集中招標采購等，卻又體現在中央及各地醫改的很多政策文件以及具體實踐中。

“去行政化”思路

“去行政化”的思路是依據“管辦分開”，也就是公共服務的主辦者與監管者分開的原則，徹底打破公立醫院所處的行政等級體制，賦予其真正的獨立法人地位。因此也可以說是“法人化”，具體路徑如下：

——建立并完善以理事會制度為核心的新型法人治理結構，賦予理事會行使戰略管理的職能。

——建立政府通過公共財政購買服務的新機制，促使公立醫院行使社會職能，保持社會公益性。

——全面推進全員勞動合同制，最終形成醫療人力資源市場化的全新格局，即醫師成為自由職業者、院長成為職業經理人。

——解除不必要的價格管制，尤其是藥品加成管制，讓醫保機構與醫療機構建立新型的談判機制，通過醫保付費改革，以契約化方式控制醫藥費用的快速增長。

“去行政化”早已成為中國事業單位體系改革的核心原則之一。但是，“新醫改方案”盡管重申了“政事分開、管辦分開”的原則，盡管也提出要落實公立醫院的獨立法人地位，卻沒有明確給出“去行政化”的提法。在實踐中，“管辦分開”原則更是難以落實。目前有關的討論和實踐，主要停留在將公立醫院的經營管理職能，從原來的政府機構分離到另一個政府機構或準政府機構中去。

其實，落實“管辦分開”原則的要害，在于推動公立醫院走向“法人化”。在“法人化”的制度環境中，所有公立醫院同衛生行政部門脫離行政關系，成為完整意義上的獨立法人，對其所有活動，包括人員雇用、服務提供、資產購置、接待與投資等，獨立承擔所有民事和刑事法律責任。現有公立醫院的行政級別沒有必要保留。醫院之間只有規模大小、服務領域、服務水平之別，而沒有行政級別的高低上下之分。

公立醫院“去行政化”，表面上是改變醫院的組織和制度結構，但根本上是改變政府與公立醫院的關系。與公立醫院改革相關的政府改革林林總總，但是，很多專家、媒體和地方主管，尤其是醫療衛生界的兩會代表，都把焦點放在了“政府財政補償”上，異口同聲疾呼“落實”。說白了，就是向財政要錢，卻不關心政府與公立醫院的財務關系如何界定，應該建立怎樣的游戲規則。這顯然錯置了改革的焦點。如果政府的執政理念、執政方式和施政制度不改變，政府砸錢的過程就會變成老百姓的納稅打水漂的過程。

在很大程度上，正是由于公立醫院的頂層整體改革思路沒有對“去行政化”的各項要素加以明確，各地公立醫院改革的試點基本上是在“再行政化”和“去行政化”之間搖擺，在某些方面推出了一些促進公立醫院法人化的舉措，而在另外一些方面則繼續維持甚至強化已有的行政化體制和機制。

體制改革的核心，其實就是政府權力的再調整，舉世皆然。在很多情況下，改革遲滯或受阻的根本原因，在于政府部門對所有可能削弱其權力的改革舉措采取消極甚至抵制的態度。政府部門的天性就是不愿意喪失已有的權力，而且還想增添更多的權力，這一點同樣舉世皆然。如果中國公立醫院依然深陷“行政化”的泥潭而無力自拔，那么“新醫改”就不可能成功。因此，公立醫院改革盡管艱難，但刻不容緩。